Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в
некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми

"Приложение N 2
к Перечню документов,
представляемых лицом, желающим
осуществлять уход и помощь
нетрудоспособному гражданину в
соответствии с Законом
Республики Коми "О некоторых
вопросах, связанных с уходом и
помощью гражданам пожилого
возраста и инвалидам на
территории Республики Коми"

Форма

В государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________" (название города, района) от гражданина (гражданки) ______________ _____________________________________ Ф.И.О. гражданина (гражданки) Дата рождения _______________________ Паспортные данные: N __ серия _________ Дата выдачи ________ кем выдан ________ ____________________________________ Пенсионное удостоверение _____________ Категория гражданина _________________ Справка МСЭ (серия, номер, дата выдачи, срок действия) _______________________ Инвалидность ________________________ Адрес проживания: ____________________ _____________________________________

Заявление
лица, желающего получать уход и помощь

     Прошу назначить мне лицо ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

для осуществления за мной ухода и помощи в соответствии с Законом Республики Коми от 06.07.2009 N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми".

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

Дата заполнения "__" _________ 20___ г.

Подпись ________________________________ (с расшифровкой подписи)

".