Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
некоторые приказы Агентства
Республики Коми по социальному
развитию и Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми

"Приложение N 1
к Перечню документов,
представляемых лицом, желающим
осуществлять уход и помощь
нетрудоспособному гражданину в
соответствии с Законом
Республики Коми "О некоторых
вопросах, связанных с уходом и
помощью гражданам пожилого
возраста и инвалидам на
территории Республики Коми"

Форма

В государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________" (название города, района) от __________________________________ (фамилия) _____________________________________ (имя, отчество) _____________________________________ вид документа, удостоверяющего личность _____________________________________ (серия, номер) выдан _______________________________ (когда, кем) проживающей(его) по адресу: ___________ тел.: ________________________________

Заявление
лица, желающего осуществлять уход и помощь нетрудоспособному гражданину

     Прошу  назначить  меня лицом для осуществления деятельности по уходу

и помощи нетрудоспособному гражданину

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

в соответствии с Законом Республики Коми от 06.07.2009 N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми".

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

Дата заполнения "__" _________ 20___ г.

Подпись ________________________________ (с расшифровкой подписи)

".