Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче разрешений на содержание и
разведение объектов животного мира в
полувольных условиях и искусственно
созданной среде обитания (за исключением
объектов животного мира, занесенных в
Красную книгу Российской Федерации), за
исключением разрешений на содержание
и разведение объектов животного мира
в полувольных условиях и искусственно
созданной среде обитания, находящихся на
особо охраняемых природных территориях
федерального значения

Рекомендуемая форма заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*(2), *(3)

Министру природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма*(2)
Фамилия, имя, отчество*(1) (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН*(2)/ОГРИП*(3)
ИНН/КПП*(2), *(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя*(3), *(4)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес/адрес места жительства*(3), *(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

Заявление
на выдачу разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

     Прошу выдать разрешение на содержание и разведение:

_________________________________________________________________________

(указать русские и латинские названия видов, количество особей и половой

  состав объектов животного мира, планируемых к содержанию и разведению)

     1. Виды и цели деятельности:

_________________________________________________________________________

    (размещение объектов животного мира в среде их обитания

                      и (или) реализации)

2. Условия содержания и разведения (границы и площади территорий, предполагаемых для полувольного содержания, описание и адреса объектов, предназначенных для содержания в искусственно созданной среде обитания):

___________________________________________________________________

3. Условия доставки объектов животного мира (вид транспорта, количество объектов животного мира, планируемых к размещению в среде обитания):

___________________________________________________________________

4. Порядок размещения объектов животного мира в среде обитания (виды и количество планируемых к выпуску в естественную среду обитания объектов животного мира и планируемые сроки выпуска):

___________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(1)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

___________________           _________________________

         Дата                        Подпись/ФИО*(1)

------------------------------

*(1) указывается при наличии;

*(2) указывается только для юридических лиц;

*(3) указывается только для индивидуальных предпринимателей;

*(4) указывается только для граждан.