Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и потребительского рынка
Республики Коми
от 5 июня 2019 г. N 643

"Утвержден
приказом Министерства сельского
хозяйства и потребительского рынка
Республики Коми
от 20 марта 2018 г. N 245
(приложение N 1)

Состав
комиссии по вопросам государственной поддержки сельского хозяйства в Республике Коми

Князев А.П.		Заместитель Председателя Правительства Республики Коми - министр сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми (председатель комиссии)
Хоробрых П.В.		первый заместитель министра сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми (заместитель председателя комиссии)
Бабина О.В.		заместитель министра сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Суворов И.А.		заместитель министра сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Савчук В.А.		главный специалист-эксперт отдела государственных программ Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми (секретарь комиссии)
Размыслова М.В.		начальник отдела финансов и бухгалтерского учета Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Чиликина О.А.		начальник отдела государственных программ Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Худяева Н.В.		начальник отдела инвестиционной политики Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Мишарина Е.С.		заместитель начальника отдела правового и кадрового обеспечения Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми
Кабанов Н.С.	генеральный директор Агропромышленного союза Республики Коми (по согласованию)
Колбасюк Н.П.	руководитель ГУ РК "Центр господдержки АПК и рыбного хозяйства Республики Коми" (по согласованию)

".

"Утвержден
приказом Министерства сельского
хозяйства и потребительского рынка
Республики Коми
от 20 марта 2018 г. N 245
(приложение N 2)

Регламент
работы комиссии по вопросам государственной поддержки сельского хозяйства в Республике Коми

1. Общие положения

1.1. Комиссия по вопросам государственной поддержки сельского хозяйства в Республике Коми (далее - Комиссия) является коллегиальным органом, образованным с целью подтверждения права на предоставление юридическим лицам, крестьянским (фермерским) хозяйствам, индивидуальным предпринимателям (далее - получатели субсидий) государственной поддержки по отдельным мероприятиям Государственной программы Республики Коми "Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, развитие рыбохозяйственного комплекса в Республике Коми", утвержденной постановлением Правительства Республики Коми от 28 сентября 2012 г. N 424 (далее - Государственная программа), в том числе:

1) по мероприятиям подпрограммы "Развитие животноводства" в виде:

а) субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию животноводческих помещений, а также приобретение машин и оборудования;

б) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение животноводства и кормопроизводства;

в) субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм), а также приобретение техники и оборудования;

2) по мероприятиям подпрограммы "Развитие растениеводства" в виде:

а) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение выращивания картофеля и овощей;

б) субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию картофеле- и овощехранилищ, а также приобретение машин и оборудования;

в) субсидий на возмещение части затрат на техническую и технологическую модернизацию материально-технической базы химизации и мелиорации;

г) субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию тепличных комплексов, строительство подъездных дорог к ним, а также на приобретение техники и оборудования;

3) по мероприятиям подпрограммы "Развитие производства и регулирование рынка пищевой продукции" в виде:

а) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение объектов по переработке сельскохозяйственной продукции;

б) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение хлебопекарной отрасли;

в) субсидий на возмещение части затрат на приобретение оборудования для площадок по убою скота и специализированного автотранспорта;

4) по мероприятиям подпрограммы "Развитие аквакультуры и рыболовства" в виде:

а) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение аквакультуры и рыболовства;

5) по мероприятиям подпрограммы "Обеспечение реализации Государственной программы" в виде:

а) субсидий на денежную выплату специалистам и рабочим кадрам.

1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами Республики Коми и иными нормативными правовыми актами Республики Коми в области развития сельского хозяйства, а также настоящим Регламентом.

1.3. Функциями Комиссии являются:

1) рассмотрение и утверждение результатов отбора заявок получателей субсидий на предоставление:

а) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение животноводства и кормопроизводства;

б) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение выращивания картофеля и овощей;

в) субсидий на возмещение части затрат на техническую и технологическую модернизацию материально-технической базы химизации и мелиорации;

г) субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение хлебопекарной отрасли;

д) субсидий на возмещение части затрат на приобретение оборудования для площадок по убою скота и специализированного автотранспорта;

е) субсидий на возмещение части затрат на техническое, технологическое перевооружение аквакультуры и рыболовства;

2) рассмотрение заявлений на предоставление государственной поддержки по мероприятиям, указанным в пункте 1.1 настоящего Регламента (далее соответственно - заявления, государственная поддержка), и документов, представленных получателями субсидий в соответствии с перечнем, установленным:

приложением 21 к Порядку предоставления средств республиканского бюджета Республики Коми, предусмотренных на государственную поддержку развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, развития рыбохозяйственного комплекса, установленному Государственной программой (приложение 2.18), (далее - приложение 2.18 к Государственной программе);

Порядком предоставления субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию объектов агропромышленного комплекса, а также на приобретение техники и оборудования, установленным Государственной программой (приложение 2.13), (далее - приложение 2.13 к Государственной программе);

3) принятие решений о положительной или отрицательной оценке бизнес-планов (технико-экономических обоснований) проектов, предусматривающих техническое и (или) технологическое перевооружение, проведенной в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми (далее - Министерство) от 22 февраля 2013 г. N 41;

4) подготовка заключений о подтверждении права на предоставление получателям субсидий государственной поддержки и ее размерах или об отказе в ее предоставлении с указанием причин отказа по основаниям, установленным соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе (далее - заключение);

5) подтверждение использования крестьянскими (фермерскими) хозяйствами по назначению построенных, реконструированных, отремонтированных животноводческих помещений для содержания не менее 10 условных голов различных видов сельскохозяйственных животных, цехов по переработке сельскохозяйственной продукции, картофеле- и овощехранилищ, приобретенных помещений для содержания сельскохозяйственных животных и птицы, картофеле- и овощехранилищ в порядке, установленном приложением 2.19 к Порядку предоставления средств республиканского бюджета Республики Коми, предусмотренных на государственную поддержку развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, развития рыбохозяйственного комплекса, установленному Государственной программой (приложение 2.18).

1.4. Комиссия имеет право:

а) запрашивать и получать в установленном порядке в органах исполнительной власти Республики Коми, органах местного самоуправления в Республике Коми, у получателей субсидий дополнительную информацию и материалы, необходимые для выполнения своих функций;

б) привлекать для участия в работе Комиссии работников Министерства, государственного казенного учреждения Республики Коми "Центр государственной поддержки агропромышленного комплекса и рыбного хозяйства Республики Коми (далее - Государственное учреждение), представителей органов местного самоуправления в Республике Коми, получателей субсидий.

1.5. В состав Комиссии входят председатель Комиссии, заместитель председателя Комиссии, секретарь Комиссии и члены Комиссии.

1.6. Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заседаний Комиссии. Участие членов Комиссии в заседаниях является персональным.

Заседания комиссии проводятся по мере необходимости с учетом предложений членов Комиссии и рабочих групп по решению председателя Комиссии, а в его отсутствие - заместителя председателя Комиссии.

Заседание Комиссии правомочно, если на нем присутствуют не менее половины членов Комиссии.

1.7. Председатель Комиссии, а в его отсутствие - заместитель председателя Комиссии:

осуществляет руководство деятельностью Комиссии;

ведет заседание Комиссии;

подписывает документы от имени Комиссии;

осуществляет общий контроль реализации заключений, предложений, подготовленных Комиссией.

1.8. Секретарь Комиссии (в его отсутствие - специалист отдела государственных программ по усмотрению начальника отдела государственных программ):

осуществляет свою работу под руководством председателя Комиссии, а в его отсутствие - заместителя председателя Комиссии;

осуществляет организацию заседаний Комиссии;

составляет повестку дня очередного заседания Комиссии на основании предложений членов Комиссии и членов рабочих групп, информирует членов Комиссии, руководителей рабочих групп о предстоящем заседании Комиссии и повестке дня не позднее 1 рабочего дня до дня проведения заседания Комиссии;

оформляет протоколы заседаний Комиссии и направляет их председателю Комиссии, а в его отсутствие - заместителю председателя Комиссии для подписания в срок, не превышающий 2 рабочих дней со дня заседания Комиссии;

направляет подписанные протоколы заседаний Комиссии в отдел финансов и бухгалтерского учета Государственного учреждения, выписки из протоколов - рабочим группам в срок, не превышающий 4 рабочих дней со дня заседания Комиссии.

1.9. Члены комиссии (за исключением секретаря Комиссии):

вносят предложения по повестке дня заседаний Комиссии и порядку обсуждения вопросов;

участвуют по своему усмотрению в экспертизе документов, представленных на рассмотрение Комиссии, при этом срок проведения экспертизы документов каждым членом Комиссии не должен превышать 3 рабочих дня со дня получения документов;

участвуют в подготовке проектов заключений и предложений Комиссии.

1.10. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов членов Комиссии (за исключением секретаря Комиссии), присутствующих на заседании. При равенстве голосов право решающего голоса принадлежит председателю Комиссии, а в его отсутствие - заместителю председателя Комиссии.

1.11. Организационно-техническое обеспечение работы Комиссии осуществляет отдел государственных программ.

1.12. Рассмотрение заявлений и подготовка результатов экспертизы документов, представленных получателями субсидий на предоставление государственной поддержки, осуществляется рабочими группами, созданными при Государственном учреждении.

Рабочие группы формируются в составе руководителя, секретаря и членов группы.

2. Порядок рассмотрения документов, представленных получателями субсидий для получения государственной поддержки

2.1. Рабочие группы:

1) в день поступления заявлений регистрируют их в порядке очередности поступления в Министерство согласно регистрационному штампу в журнале регистрации по форме согласно приложению 1 к настоящему Регламенту и выдают получателям субсидий в день регистрации заявления расписку о получении документов с указанием перечня принятых документов и даты их поступления в Министерство. Расписка о получении документов, направленных через организацию почтовой связи, иную организацию, осуществляющую доставку корреспонденции, направляется по указанному в заявлении адресу в течение 2 рабочих дней со дня регистрации Министерством.

Регистрация заявлений в журнале регистрации осуществляется отдельно по каждому направлению государственной поддержки в порядке очередности их поступления в Министерство согласно регистрационному штампу:

2) в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня регистрации заявления:

а) проводят экспертизу документов, представленных получателями субсидий, на предмет наличия оснований для отказа в принятии к рассмотрению документов, установленных соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе;

б) при наличии оснований для отказа в принятии к рассмотрению документов, установленных соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе, готовят и направляют получателям субсидий письменные уведомления об отказе в принятии к рассмотрению документов на предоставление государственной поддержки по форме согласно приложению 2 к настоящему Регламенту с указанием причины отказа по основаниям, установленным соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе, и с возвратом документов;

в) в случае представления получателями субсидий подлинников документов сверяют копии документов с подлинниками, заверяют копии документов и направляют подлинники получателям субсидий;

3) в срок, не превышающий 25 рабочих дней со дня регистрации заявления:

а) при отсутствии оснований для отказа в принятии к рассмотрению документов, предусмотренных приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе, проводят экспертизу документов, представленных получателями субсидий, на предмет наличия оснований для отказа в предоставлении государственной поддержки, установленных соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе;

б) запрашивают в рамках межведомственного информационного взаимодействия необходимые документы (сведения) у государственных органов и (или) органов местного самоуправления в Республике Коми, в распоряжении которых они находятся;

в) готовят в письменном виде результаты экспертизы документов по форме согласно приложению 3 к настоящему Регламенту, включая предложения:

о подтверждении права на предоставление государственной поддержки или отказе в ее предоставлении с указанием причины отказа при наличии оснований, предусмотренных соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе;

о размере предоставляемой государственной поддержки;

г) при рассмотрении документов на предоставление субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию животноводческих помещений, а также приобретение машин и оборудования, субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию картофеле- и овощехранилищ, а также приобретение машин и оборудования, субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм), а также приобретение техники и оборудования, готовит экспертное заключение о фактически выполненных строительно-монтажных работах и их стоимости (далее - экспертное заключение) в следующем порядке:

в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня регистрации заявления, рабочая группа:

проверяет объемы и стоимость фактически выполненных строительно-монтажных работ и приобретенных машин и оборудования, в отношении которых получателями субсидий предоставлены документы для получения государственной поддержки (далее - выполненные работы), на предмет соответствия проектно-сметной документации на строительство (реконструкцию) объекта, положительному заключению государственной или негосударственной экспертизы проектно-сметной документации, или заключению АУ РК "Управление государственной экспертизы Республики Коми" о правильности и обоснованности применения сметных норм и нормативов в сметной документации, представленных получателями субсидий при проведении соответствующего конкурсного отбора, по результатам которого проект признан его победителем для предоставления государственной поддержки, указанной в настоящем подпункте;

выезжает на объект строительства (реконструкции) и осуществляет фотофиксацию выполненных работ;

в срок, установленный подпунктом 3 настоящего пункта, готовит экспертное заключение и приобщает его к результатам экспертизы документов, подготовленным в соответствии с подпунктом "в" настоящего пункта;

д) направляют результаты экспертизы документов, подготовленные в соответствии с подпунктом "в" настоящего пункта, а по запросам членов Комиссии - документы, представленные получателями субсидий, на рассмотрение членам Комиссии не позднее 3 рабочих дней до дня проведения заседания Комиссии;

4) сообщают на заседаниях Комиссии о результатах экспертизы документов.

2.2. Комиссия в срок, не превышающий 27 рабочих дней со дня регистрации заявления, с учетом результатов экспертизы документов, подготовленных рабочими группами в соответствии с подпунктом "в" подпункта 3 пункта 2.1 настоящего Регламента, готовит заключение по каждому заявлению получателей субсидий.

2.3. Рабочие группы в срок, не превышающий 2 рабочих дней со дня подписания протокола заседания Комиссии, на основании заключения Комиссии, подготовленного в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Регламента, готовят проекты приказов Министерства о предоставлении государственной поддержки или проекты письменных уведомлений Министерства об отказе в предоставлении государственной поддержки по форме согласно приложению. 4 к настоящему Регламенту с указанием причин отказа по основаниям, установленным соответственно приложениями 2.13 и 2.18 к Государственной программе (далее - уведомление об отказе в предоставлении государственной поддержки),

2.4. Министерство в срок, не превышающий 30 рабочих дней со дня регистрации заявления, принимает решение (приказ) о предоставлении государственной поддержки или направляет получателям субсидий письменное уведомление об отказе в предоставлении государственной поддержки.

2.5. Рабочие группы в срок, не превышающий 1 рабочего дня со дня подписания приказов, направляют их в отдел финансов и бухгалтерского учета Министерства для организации подготовки и заключения с получателями субсидий соглашений о предоставлении из республиканского бюджета Республики Коми субсидий на соответствующий финансовый год (далее - Соглашения) или дополнительных соглашений к Соглашениям, а также для постановки на учет бюджетных обязательств (внесения изменений в поставленные на учет бюджетные обязательства) в Управлении Федерального казначейства по Республике Коми и дальнейшего финансирования в порядке, установленном приказом Министерства от 12 января 2018 года N 16.

Приложение 1
к Регламенту работы комиссии
по вопросам государственной
поддержки сельского хозяйства
в Республике Коми

Журнал регистрации
заявлений, представленных юридическими лицами, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами, индивидуальными предпринимателями на предоставление

_________________________________________________________
(наименование направления государственной поддержки)

N п/п	Наименование юридического лица, крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя	Данные регистрационного штампа		Объект получения государственной поддержки*	Отметка о письменном уведомлении об отказе в принятии к рассмотрению документов; о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной поддержки	Примечание**
		дата поступления заявления	регистрационный номер
1
2
...

------------------------------

* возможны к указанию: ФИО специалиста или рабочего, наименование техники, машин и оборудования, наименование объекта строительства (реконструкции);

** возможны к указанию: дата и номер протокола, приказа о перечислении средств и другие.

Приложение 2
к Регламенту работы комиссии
по вопросам государственной
поддержки сельского хозяйства
в Республике Коми

Угловой штамп Министерства               ________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                            крестьянского (фермерского)

                                            хозяйства, индивидуального

                                                 предпринимателя)

Уведомление

Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми, рассмотрев заявление от "__" ___________ 20__ г. и документы, представленные

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, крестьянского (фермерского) хозяйства,

                   индивидуального предпринимателя)

для получения

_________________________________________________________________________

                       (наименование субсидий)

в отношении

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта получения субсидий)

в соответствии с

_________________________________________________________________________

     (наименование порядка предоставления субсидий, установленного

  постановлением Правительства Республики Коми от 28 сентября 2012 года

                       N 424 (далее - Порядок)

уведомляет об отказе  в принятии к рассмотрению и возврате представленных

документов в связи с

_________________________________________________________________________

          (причина отказа по основаниям, установленным Порядком)

Получателю возвращены документы:

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии
1.

Заместитель министра                             ______________________

                                                       (подпись)

Исполнитель, тел.

Приложение 3
к Регламенту работы комиссии
по вопросам государственной
поддержки сельского хозяйства
в Республике Коми

Результаты экспертизы документов,
представленных для получения
______________________________________________________
(наименование субсидий (далее - субсидии)

На рассмотрение на заседании комиссии по вопросам государственной поддержки сельского хозяйства в Республике Коми

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, крестьянского (фермерского) хозяйства,

      индивидуального предпринимателя (далее - получатель субсидий

для получения субсидий в отношении

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта получения субсидий)

на сумму _____________ рублей представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Дата составления документа	Примечание
1
2
....

Результаты экспертизы представленных документов:

1) оснований для отказа в принятии к рассмотрению документов не выявлено, в частности:

а) документы представлены по перечню, форме и содержанию в соответствии с

________________________________________________________________________;

     (наименование порядка предоставления субсидий, установленного

  постановлением Правительства Республики Коми от 28 сентября 2012 года

                      N 424 (далее - Порядок)

б) документы представлены в сроки, установленные Порядком;

в) документы не имеют исправлений, повреждений, помарок, препятствующих их прочтению;

2) получатель субсидий соответствует (не соответствует) критериям отбора (требованиям) для предоставления субсидий, установленным Порядком, в частности:*(1)

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

...

3) соблюдены (не соблюдены) цели, сроки, периоды и условия, определенные Порядком, в частности: *(2)

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

4) стоимость выполненных строительно-монтажных работ в соответствии с экспертным заключением о фактически выполненных строительно-монтажных работах составляет*(3)

_________________________________________________________________ рублей.

Предложения:

1) (предложение о подтверждении права на предоставление субсидий или отказе в их предоставлении с указанием причины отказа по основаниям, установленным Порядком);

2) (предложение о размере предоставляемых субсидий в соответствии с расчетом)

Объект получения государственной поддержки	Стоимость объекта (выполненных работ), руб.	Размер субсидий, %, руб.	Сумма субсидий, руб.

Справочно:

общая сумма субсидий, предоставленных получателю субсидий на день подачи заявления, составляет, рублей:

в текущем году*(4)
за весь период реализации проекта*(5)

Дата                                        подписи членов рабочей группы

------------------------------

*(1) указать результаты соответствия (несоответствие) получателей субсидий критериям отбора (требованиям) для предоставления субсидий, установленным Порядком;

*(2) указать фактические данные по соблюдению установленных целей, сроков, периодов и условий предоставления субсидий, установленных Порядком;

*(3) указывается при рассмотрении документов для получения субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию животноводческих помещений, а также приобретение машин и оборудования, субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию картофеле- и овощехранилищ, а также приобретение машин и оборудования, субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм), а также приобретение техники и оборудования, субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию тепличных комплексов, строительство подъездных дорог к ним, а также на приобретение техники и оборудования;

*(4) указывается в отношении субсидий на возмещение части затрат на техническое и технологическое перевооружение (модернизацию); субсидий на возмещение части затрат на приобретение оборудования для площадок по убою скота и специализированного автотранспорта;

*(5) указывается в отношении субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию животноводческих помещений, а также приобретение машин и оборудования; субсидий на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и модернизацию животноводческих комплексов молочного направления (молочных ферм), а также приобретение техники и оборудования, субсидий на возмещение части затрат на строительство и реконструкцию картофеле- и овощехранилищ, а также приобретение машин и оборудования.

Приложение 4
к Регламенту работы комиссии
по вопросам государственной
поддержки сельского хозяйства
в Республике Коми

Угловой штамп Министерства               ________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                            крестьянского (фермерского)

                                            хозяйства, индивидуального

                                                 предпринимателя)

Уведомление

Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми, рассмотрев заявление от "__" ___________ 20__ г. и документы, представленные

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, крестьянского (фермерского) хозяйства,

                   индивидуального предпринимателя)

для получения

_________________________________________________________________________

                       (наименование субсидий)

в отношении

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта получения субсидий)

в соответствии с

_________________________________________________________________________

     (наименование порядка предоставления субсидий, установленного

  постановлением Правительства Республики Коми от 28 сентября 2012 года

                       N 424 (далее - Порядок)

уведомляет об отказе в их предоставлении в связи с

_________________________________________________________________________

         (причина отказа по основаниям, установленным Порядком)

Основание: решение комиссии по вопросам государственной поддержки сельского хозяйства в Республике Коми в соответствии с протоколом от "__" __________ 20__ г. N ___.

Заместитель министра                             ______________________

                                                       (подпись)

Исполнитель, тел.