Приложение N 12. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 12
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора
в области использования
и охраны водных объектов

                                    В ___________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                    от __________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                        контроля (надзора) с указанием

                                                юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

           идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                 контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____"_____ 20_____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____"______ 20_______ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия приказа Министерства о проведении внеплановой выездной проверки.

Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                     внеплановой проверки)

_______________________________ __________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                            (в случае, если имеется))

МП.

Дата и время составления документа: