Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства экономики
Республики Коми
от 14 мая 2019 г. N 110

"Приложение
к Договору
"____" ______________ 201__ г. N ____

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки:

Полное наименование
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Основной вид деятельности по ОКВЭД
Система налогообложения

II. Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измерения	На 1 января ____ год	На 1 января ____ год
1.	Общий объем выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	География поставок (количество субъектов РФ в которые осуществляется поставка товаров, работ, услуг)	ед.
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
4.	Среднемесячный размер начисленной заработной платы работников	тыс. руб.
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
6.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
6.1.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
6.2.	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации

(должность)

Индивидуальный предприниматель /_______________/ _______________________/

     м.п.                         (подпись)           (расшифровка)