Приложение 2. Аттестационный лист работника

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
присвоению квалификационной категории
специалистам, осуществляющим
медицинскую и фармацевтическую
деятельность на территории Республики
Коми, в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

3. Сведения об образовании*(1) ______________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности*(2) с __________ по ________________

_________________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы __________ (_______________________)

и печать отдела кадров организации, (подпись) (расшифровка подписи)

работником которой является специалист. М.П.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории ______________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ______ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности)*(3), по которой проводится аттестация _____________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям)*(3) _______________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях*(4) _____________

___________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) ___________________

___________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах*(6) _____________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон ________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией _________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ___________________________________

17. Характеристика на специалиста*(7): ___________________________________

Подпись руководителя          ____________    _______________________

и печать организации,          (подпись)       (расшифровка подписи)

работником которой является специалист. М.П.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении ________________________________________ квалификационную(-ой) (высшая, первая, вторая) категорию(-и) по специальности (должности)

_________________________________________________________________________

                 (наименование специальности (должности))

"___" __________ 20___ г. N __________*(8)

Ответственный секретарь

Экспертной группы подпись И.О. Фамилия

------------------------------

*(1) У