Приложение 1. Заявление о присвоении квалификационной категории по специальности

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
присвоению квалификационной категории
специалистам, осуществляющим
медицинскую и фармацевтическую
деятельность на территории Республики
Коми, в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти

Председателю Республиканской аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми _____________________________________ (Ф.И.О.) от __________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ (занимаемая должность) ______________________________________ (наименование учреждения)

Заявление

     Прошу аттестовать меня на присвоение _____________  квалификационной

категории по специальности (указать какой) _____________________________.

                                     (указать наименование специальности)

Стаж работы по данной специальности _______ лет.

Квалификационная категория ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать имеющуюся)

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование специальности)

присвоена (подтверждена) в ______________________________________________

(число, месяц, год и N приказа)

Министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных способом автоматизированной и неавтоматизированной обработки. Срок действия согласия - пять лет.

Настоящее согласие может быть мною отозвано. В случае отзыва согласия Министерство здравоохранения Республики Коми не вправе использовать мои персональные данные в целях указанных в настоящем заявлении.

"___" __________ 20___ г.  ___________/_________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Примечание:

Заполняется и подписывается собственноручно. Перечень персональных данных не является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения согласия.