Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ Агентства
Республики Коми по социальному развитию
от 10 мая 2012 г. N 956
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

                                     Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                        (наименование государственного

                                          бюджетного учреждения, МФЦ)

                                     от _________________________________

                                                  (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                         (имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел., E-mail: (при наличии) ________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить допущенные опечатки (или) ошибки в выданных мне документах ___________________________________________________________________ в связи с ___________________________________________________________________

Способ информирования о результате рассмотрения заявления

(нужное подчеркнуть):

- лично;

- почтовым отправлением.

___________________                    __________________________________

       (дата)                            (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации: (дата, вх. N) ".