Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта капитального
строительства в эксплуатацию"
N запроса |
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
|
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
|
ОГРН |
|
Юридический адрес
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
Заявление
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства ___________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании
________________________от "___" ____________г. N _______________________
Сведения об объекте капитального строительства
Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту |
Фактически |
|||
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта | ||||||
Строительный объем - всего |
куб. м |
|
|
|||
в том числе надземной части |
куб. м |
|
|
|||
Общая площадь |
кв. м |
|
|
|||
Площадь нежилых помещений |
кв. м |
|
|
|||
Площадь встроенно-пристроенных помещений |
кв. м |
|
|
|||
Количество зданий, сооружений |
шт. |
|
|
|||
2. Объекты непроизводственного назначения | ||||||
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) | ||||||
Количество мест |
|
|
|
|||
Количество помещений |
|
|
|
|||
Вместимость |
|
|
|
|||
Количество этажей |
|
|
|
|||
в том числе подземных | ||||||
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|||
Лифты |
шт. |
|
|
|||
Эскалаторы |
шт. |
|
|
|||
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
|||
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
|||
Материалы фундаментов |
|
|
|
|||
Материалы стен |
|
|
|
|||
Материалы перекрытий |
|
|
|
|||
Материалы кровли |
|
|
|
|||
Иные показатели |
|
|
|
|||
2.2. Объекты жилищного фонда | ||||||
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
|||
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме |
кв. м |
|
|
|||
Количество этажей |
шт. |
|
|
|||
в том числе подземных | ||||||
Количество секций |
секций |
|
|
|||
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе: |
шт./кв. м |
|
|
|||
1-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
|||
2-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
|||
3-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
|||
4-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
|||
более чем 4-комнатные |
шт./кв. м |
|
|
|||
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
|||
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|||
Лифты |
шт. |
|
|
|||
Эскалаторы |
шт. |
|
|
|||
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
|||
Материалы фундаментов |
|
|
|
|||
Материалы стен |
|
|
|
|||
Материалы перекрытий |
|
|
|
|||
Материалы кровли |
|
|
|
|||
Иные показатели |
|
|
|
|||
3. Объекты производственного назначения | ||||||
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: | ||||||
Тип объекта |
|
|
|
|||
Мощность |
|
|
|
|||
Производительность |
|
|
|
|||
Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
|||
Лифты |
шт. |
|
|
|||
Эскалаторы |
шт. |
|
|
|||
Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
|||
Материалы фундаментов |
|
|
|
|||
Материалы стен |
|
|
|
|||
Материалы перекрытий |
|
|
|
|||
Материалы кровли |
|
|
|
|||
Иные показатели |
|
|
|
|||
4. Линейные объекты | ||||||
Категория (класс) |
|
|
|
|||
Протяженность |
|
|
|
|||
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) |
|
|
|
|||
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб |
|
|
|
|||
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи |
|
|
|
|||
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность |
|
|
|
|||
Иные показатели |
|
|
|
|||
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов | ||||||
Класс энергоэффективности здания |
|
|
|
|||
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади |
кВт * ч/м2 |
|
|
|||
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций |
|
|
|
|||
Заполнение световых проемов |
|
|
|
Сведения о техническом плане ____________________________________________
_________________________________________________________________________
В связи с переносом сроков благоустройства согласно СНиП 3.01.04-87
полный комплекс благоустройства будет завершен до 20__ года (см. п. 11
Акта приемки законченного строительство объекта) ________________________
(при переносе сроков выполнения работ)
Представлены следующие документы
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
___________ ___________________
Дата Подпись/ФИО
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.