Приложение N 1. Заявление на участие в Республиканском конкурсе проектов инициативных граждан "Территориальное общественное самоуправление в решении вопросов местного значения в Республике Коми"

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития
Республики Коми
от 7 августа 2015 г. N 222

Предоставляется в ГУ РК "Центр поддержки развития экономики Республики Коми"

Заявление
на участие в Республиканском конкурсе проектов инициативных граждан "Территориальное общественное самоуправление в решении вопросов местного значения в Республике Коми"

1. Я, ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

являющийся председателем ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование территориального общественного самоуправления)

направляю проект ________________________________________________________

                              (полное наименование Проекта)

_________________________________________________________________________

2. Настоящим уведомляю о намерении участвовать в Республиканском конкурсе проектов инициативных граждан "Территориальное общественное самоуправление в решении вопросов местного значения в Республике Коми".

3. Информация о территориальном общественном самоуправлении

3.1 Председатель (полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
3.2 Полное наименование территориального общественного самоуправления, устав которого зарегистрирован уполномоченным органом местного самоуправления соответствующего муниципального образования Республики Коми (не имеющий статуса юридического лица), в соответствии с Уставом
3.3 Дата регистрации Устава	дд/мм/гг
3.4 Почтовый адрес
3.5 Телефон	(при наличии)
3.6 Факс	(при наличии)
3.7 Адрес электронной почты	(при наличии)
3.8 Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
3.9 Численность членов, на 1 число месяца, предшествующего дате подачи конкурсных материалов
3.10 Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия Участника в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации / участия)

4. Характеристика проекта

4.1. Направление мероприятий проекта (отметить знаком "X" одно направление, соответствующее сути проекта)

формирование здорового образа жизни
работа с отдельными категориями граждан (деятельность по работе с детьми и молодежью, в том числе патриотическое и духовно-нравственное воспитание молодого поколения; деятельность по опеке и попечительству; деятельность по поддержке инвалидов)
деятельность по благоустройству территории
организация охраны общественного порядка и пожарной безопасности
сохранение (возрождение) национальной культуры

4.2. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.3. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)

К заявке прилагаются следующие материалы (отметить знаком "X", указать количество листов):

/-\

\-/ копия решения собрания, конференции граждан об избрании Участника

председателем территориального общественного самоуправления, на л.;

/-\

\-/ копия устава территориального общественного самоуправления,

зарегистрированного уполномоченным органом местного самоуправления

соответствующего муниципального образования, на л.;

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего регистрацию устава уполномоченным

органом местного самоуправления соответствующего поселения муниципального

образования, на л.;

/-\

\-/ описание