Приложение N 5. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной/документарной проверки

Приложение N 5
административного регламента
по исполнению муниципальной
функции по осуществлению
муниципального земельного контроля
на территории муниципального
образования муниципального
района "Корткеросский"

На бланке Администрации муниципального образования муниципального района "Корткеросский"

В Прокуратуру ________________________________ (наименование, адрес)

Заявление
о согласовании проведения внеплановой выездной/документарной проверки

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

1. В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной/

документарной проверки в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

             идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положения Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "_____" __________ 20 ___ года.

4. Время начала проведения проверки: "_____" __________ 20 ___ года.

(указывается в случае если основанием проведения проверки является ч. 12

ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложение:

1. копия распоряжения о проведении внеплановой проверки на ___ л. в 1 экз.;

2. копия документов, содержащих сведения, послуживших основанием для проведения внеплановой проверки, на ___ л. в 1 экз.

3.

___________________________________________ _____________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, (подпись, заверенная печатью)

заместителя руководителя органа

государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля, издавшего

постановление о проведении проверки)