Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
для предоставления им по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу признать мою семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущим (ей) для предоставления ей (ему) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда в МО ГО "Воркута".

Члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Место регистрации	Согласие на проверку заявленных сведений о доходах и имуществе
1
2
3
4
5
6

Доходы, получаемые мною (членами семьи) указаны в прилагаемых документах.

Обязуюсь информировать о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера среднедушевого дохода семьи и (или) стоимости имущества, в течение 15 календарных дней со дня наступления этих обстоятельств.

Предупрежден(а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления семье (мне) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Воркута".

Предупрежден (а) о необходимости предоставления документов для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества ежегодно в администрацию МО ГО "Воркута".

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною и членами моей семьи, и направлением для этого запросов отделом социальной работы и общественных отношений управления общественных отношений, опеки и попечительства администрации МО ГО "Воркута", МФЦ в соответствующие инстанции.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс Район			Регион
			1 Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус Квартира

Контактные данные

__________                                ______________________

Дата                                          Подпись/ФИО