Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 27 апреля 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 16 апреля 2019 г. N 559

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
пособия на ребенка

С изменениями и дополнениями от:

6 декабря 2018 г., 16 апреля 2019 г.

рекомендуемая форма

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Заявление

Прошу предоставить пособие на ребенка

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ___________________________________

СНИЛС*(2)                             ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(3) ___________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(4)          ___________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(5)                           ___________________________________

Электронная почта*(6)                 ___________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

ЕПГУ                                  ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(7)                             ___________________________________

Банк*(8)                              ___________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"          ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________                    ____