Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (для юридических лиц)

Информация об изменениях:

Гриф изменен с 1 января 2020 г. - Приказ Службы Республики Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля) от 29 ноября 2019 г. N 01-01-08/123

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов (полуприцепов) к ним,
а также выдаче на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин
Вооруженных Сил и других
войск Российской Федерации)

С изменениями и дополнениями от:

29 ноября 2019 г.

В государственную инспекцию технадзора __________________________________

от ______________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица - собственника машины

_________________________________________________________________________

                       и его юридический адрес)

ИНН ________________ ОГРН _______________ КПП ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                     (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование машины, марка)

_________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Данные машины:

Год выпуска ________________________ Завод-изготовитель _________________

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) __________________ Двигатель N _____________________

Основной ведущий                        Коробка передач N _______________

мост (мосты) N ________________________ Паспорт машины:

Цвет __________________________________ серия, N ________________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                             кем, когда выдан)

Подпись руки которого _______________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ____________________ ___________________________

                               (подпись)            (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер        ____________________ ___________________________

                               (подпись)            (Фамилия И.О.)

М.П.

"____" _____________ 20___ г.

Отметка    государственного      инженера-инспектора    гостехнадзора   о

принятом решении

_________________________________________________________________________

Выданы:

         1. Государственный регистрационный знак тип ____________________

           код ___________ N _________________ серия ____________________

        2. Свидетельство о регистрации серия ___________ N ______________

        3. Паспорт машины серия _________________ N _____________________

        4. Иные документы _______________________________________________

     Доверенное лицо _______________________ (подпись)

"___" ___________ 20__ г.