Приложение N 12. Индивидуальная карточка тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

Индивидуальная карточка

Фамилия ____________________________ Имя ________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Паспорт серии ____ N _______ выдан ______________________________________

________________________________________________________ /------------\

    (дата выдачи, орган внутренних дел)                  |            |

________________________________________________________ |   Место    |

(наименование медучреждения, номер справки, дата)        |    для     |

Прошел обучение по программе ___________________________ | фотографии |

                                    (категория СМ,       |            |

________________________________________________________ \------------/

      наименование образовательного учреждения)

                                                               М.П.

                                                             инспекции

                                                           гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия ________ N ________                     от "___" ________ 20__ г.

"___" __________ 20__ г.       Личная подпись ____________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать