Приложение N 2. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению
в безвозмездное пользование
государственного имущества
Республики Коми
без проведения торгов

Унифицированная форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

N запроса<1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)<2>

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление<3>

прошу Минимущества Республики Коми предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое) имущество по адресу:

г. _____________________________ ул. _______________________________________ дом N _________ корпус __________ литер _________ этаж __________ NN помещений ________

Общая площадь _________ кв. м. Остаточная стоимость __________ тыс. руб.

Срок безвозмездного пользования установить с "___" _____________ 20_ г. по "___" _____________ 20_ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес организации ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ________________________________ к/с ________________________________

БИК ___________________________ ИНН/КПП _________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     ____________________         _______________________________________

             Дата                 Подпись/ФИО

------------------------------

<1> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

<2> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

<3> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.