Приложение N 1. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению
в безвозмездное пользование
государственного имущества
Республики Коми
без проведения торгов

Унифицированная форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

N запроса<1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)<2>

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя<3>
ОГРНИП/ИНН<4>

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя<5>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя<6>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос<7>

Прошу предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое) имущество по адресу:

район ___________________ г. ________________ ул. _______________ дом N _______ корпус N _______ этаж ____ помещения NN (наименование имущества) _______

Общая площадь _________ кв. м. Остаточная стоимость __________ тыс. руб.

Срок безвозмездного пользования установить с "____" __________ 20__ г. на ___________ дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     ____________________         _______________________________________

             Дата                                Подпись/ФИО

------------------------------

<1> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

<2> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

<3> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

<4> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

<5> Заголовок зависит от типа заявителя.

<6> Заголовок зависит от типа заявителя.

<7> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.