Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 июня 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 1 июня 2020 г. N 623

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) "удостоверение
ветерана Великой
Отечественной войны"

С изменениями и дополнениями от:

8 июня 2015 г., 25 декабря 2018 г., 1 июня 2020 г.

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                    защиты населения ___________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

     /-\

     \-/ удостоверения   "Удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной

         войны";

     /-\

     \-/ дубликата   удостоверения    "Удостоверение   ветерана   Великой

         Отечественной войны".

-------------------------------------------------------------------------

Обстоятельства замены

удостоверения

-------------------------------------------------------------------------

Место получения

удостоверения

-------------------------------------------------------------------------

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон       ___________________________________________________________

Электронная

почта         ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве              ________________________________________________

МФЦ                      ________________________________________________

Почтовым отправлением    ________________________________________________

По адресу электронной

почты                    ________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату