Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 июня 2015 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 15 июня 2015 г. N 1278

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2013 г., 15 июня 2015 г.

Рекомендованная форма

/-----------------------------\  В ГБУ РК "Центр по предоставлению

|     N запроса     |         |  государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/  защиты населения"

                                 ________________________________________

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить    государственную    услугу  по выдаче удостоверения

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие аварии в 1957

году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

_________________________________________________________________________

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я  предупрежден(а),  что  государственная  услуга,   предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты _________________________________; указать электронный адрес

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

____________________________     ________________________________________

           Дата                                Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На  предоставление  государственной    услуги   по  выдаче  удостоверения

гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации  вследствие  аварии  в

1957 году   на    производственном   объединении  "Маяк"    и     сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

                   Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _____________"
Режим работы
Регистрационный N	Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)