Приложение N 14. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Информация об изменениях:

Приложение 14 изменено с 18 июня 2016 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 2 июня 2016 г. N 1427

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

С изменениями и дополнениями от:

16 сентября 2014 г., 15 июня 2015 г., 2 июня 2016 г.

Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

                                    ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование    Министерства,    фамилия,   имя,  отчество  должностного

лица  Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения

и  действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать    сведения    об  обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                _________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка  о  регистрации  жалобы

_________________________________________________________________________

      (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                  РАСПИСКА

Жалобу гр. ___________________ принял специалист _______________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ____________ 20___ г. N __________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________