Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 июля 2014 г. N 1530 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлениии государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана"
Приложение N 4. Заявление о предоставлениии государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана"
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 7 марта 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 20 февраля 2020 г. N 258
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по присвоению
звания "Ветеран труда" и
выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана"
С изменениями и дополнениями от:
19 марта 2015 г., 14 декабря 2016 г., 20 февраля 2020 г.
Форма
|
N запроса |
|
|
|
|
|
|
|
(организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги) |
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана": _______________________________________________
/-\ присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
\-/ "Удостоверение ветерана";
/-\ выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";
\-/
/-\ выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи с
\-/
_________________________________________________________________________
(порча, утеря, износ, другое - указать причину)
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
|
Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты _________________________________________; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Представлены следующие документы
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
_________________________________________________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано _________________ N ______ ___________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги по присвоению звания "Ветеран
труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение
ветерана"
/-\ присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
\-/ "Удостоверение ветерана";
/-\ выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";
\-/
/-\ выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи с
\-/
_________________________________________________________________________
(порча, утеря, износ, другое - указать причину)
Перечень представленных документов:
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________________" |
|
|
Режим работы |
|
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
|