Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным к тушению
пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ, спасению
людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных
пожарных

Образец
согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия _______, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________________ "___" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

     3) сына (дочь) ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в  связи  с  обращением  за  предоставлением государственной