Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным к тушению
пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ, спасению
людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных
пожарных

Образец
согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ______, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______, N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________ "___" _____ года

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю  согласие Министерству

труда,  занятости  и социальной защиты Республики Коми, расположенному по

адресу:  г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальным

органам,  ГБУ РК  "Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование и адрес)

на  автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг"   с   целью   предоставления

государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись:

_____________________________/_____________________________/_____________

(подпись совершеннолетнего         (расшифровка подписи)      (дата)

       члена семьи)