Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным к тушению
пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ, спасению
людей и имущества при пожарах,
членам семей работников добровольной
пожарной охраны и добровольных
пожарных

(форма)

N запроса			В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу единовременную денежную выплату члену семьи погибшего работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного),

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. погибшего)

являющегося мне _________________________________________________________

                              (указать степень родства)

_________________________________________________________________________

  (при наличии представителя, указывается Ф.И.О. лица, которому является

                  родственником погибший работник

_________________________________________________________________________

          добровольной пожарной охраны (добровольный пожарный))

_________________________________________________________________________

В виде (связи) с гибелью работника добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного)

_________________________________________________________________________

Одновременно сообщаю, что у

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы погибшего)

Имеются другие члены семьи:

_________________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

     Единовременную денежную выплату _________ в полном объеме/доле прошу

выплатить                                        (подчеркнуть нужное)

_________________________________________________________________________

     (указать кому (лицу, которому необходимо осуществить выплату

                   (при наличии представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ______________________________
	кредитную организацию _________________________________ отделения ____________________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ____________________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

          Дата                            Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ____ N _______ _______________________________

                           Дата                    Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)