Приложение N 5. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию единовременной
материальной помощи в случае
необходимости газификации жилого
помещения; принадлежащего на праве
собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  центра  по   предоставлению  государственной  услуги, МФЦ,

фамилия,   имя,   отчество   должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению   государственных   услуг,   МФЦ,   решения   и   действия

(бездействие)  которых  обжалуются)  принятое   (осуществленное)  в  ходе

предоставления   государственной   услуги   по   оказанию  единовременной

материальной  помощи в случае необходимости газификации жилого помещения,

принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности,

отдельным  категориям  граждан,  зарегистрированным по месту жительства в

этом жилом помещении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                      и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                                       __________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)