Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 2 ноября 2017 г. N 1971 (в редакции приказа Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 13 июля 2018 г. N 1017)

См. будущую редакцию

Приложение 4 изменено с 22 марта 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 6 марта 2020 г. N 317

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

С изменениями и дополнениями от:

23 октября 2015 г., 6 марта 2020 г.

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

Заявление

Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с рождением*(1) _________________ ребёнка

Информация о ребёнке, на которого выдаётся региональный семейный капитал

ФИО           ___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сертификат на региональный семейный капитал ранее*(2) ___________________

Родительских прав в отношении ребенка (детей)*(3)     ___________________

За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления,

относящегося к преступлениям против личности*(4)      ___________________

Судимость в установленном федеральным

законодательством порядке*(5)                         ___________________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N	ФИО	Пол	Свидетельство о рождении*(6)	Дата рождения	Место рождения	Гражданство*(7)
1
2
3

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

Документ, удостоверяющий личность*(8) ___________________________________

Статус*(9) ______________________________________________________________

Фамилия при рождении ____________________________________________________

Гражданство*(10) ________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(11) __________________________________

Документ, подтверждающий ________________________________________________

полномочия представителя*(12) ___________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

Телефон*(13) ____________________________________________________________

Электронная почта*(14) __________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении ___________________________________

В ведомстве _____________________________________________________________

В МФЦ ___________________________________________________________________

Почтовым отправлением ___________________________________________________

По адресу электронной почты _____________________________________________

По ЕПГУ*(15) ____________________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату
1

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- паспортные данные;

- СНИЛС;

- контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ).

_________________     ___________________________________________________

       Дата                               Подпись/ФИО

-----------------------------

*(1) Указать очерёдность рождения ребёнка

*(2) Не выдавался, выдавался - указать нужное

*(3) Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное

*(4) Не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное

*(5) Отсутствует, не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное

*(6) Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство

*(7) Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

*(8) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(9) Мать, отец, ребенок - указать нужное

*(10) Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

*(11) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(12) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(13) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(14) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(15) При условии подачи заявления через ЕПГУ