Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 февраля 2018 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 29 января 2018 г. N 1/274

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

21 сентября 2016 г., 29 января 2018 г.

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                    Главе  МО ГО "Сыктывкар" -

                                    руководителю администрации

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина

                                    _____________________________________

                                      или наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    почтовый адрес,  по  которому  должен

                                    быть направлен результат

                                    муниципальной услуги:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный тел.: ____________________

Заявление

     Прошу допустить к работе с архивными документами ___________________

_________________________________________________________________________

                      (орган или организация)

в читальном зале МБУ "Муниципальный архив г. Сыктывкара" для ____________

_________________________________________________________________________

          (интересующая тема, вопрос, событие, факт, сведения)

_________________________________________________________________________

за ______________________ годы.

     Для научных работ - ________________________________________________

                                         (тема исследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (хронологические рамки исследования)

     "_____" __________ 20____ г.       Подпись заявителя _____________

     Пользователь к работе в  читальном  зале  МБУ  "Муниципальный  архив

г. Сыктывкара" допущен (не допущен).

     Причины отказа в предоставлении муниципальной услуги: ______________

________________________________________________________________________.

Директор или уполномоченное

лицо МБУ "Муниципальный

архив г. Сыктывкара"                     __________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Форма
анкеты пользователя, работающего в читальном зале
(рекомендуемая)

                Муниципальное бюджетное учреждение

               "Муниципальный архив г. Сыктывкара"

                Дело пользователя N _____________

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, _________________________________________________________

2. Имя ______________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

4. Дата рождения ____________________________________________________

5. Гражданство ______________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) ___________________

_____________________________________________________________________

       (полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес

                   электронной почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) _________

_____________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования ____________________________

_____________________________________________________________________

         (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки ______________________________________

_____________________________________________________________________

10. Цель работы _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________

_____________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания ___________________________________

_____________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) ________________________

_____________________________________________________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

__________________________________________________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа,  удостоверяющего личность,  а

также орган, выдавший документ ______________________________________

__________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _______

_____________________________________________________________________

Обязательство-соглашение

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и муниципальных архивах Российской  Федерации,    утвержденным   приказом

Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____" ___________ 20___ г. _____________

                                 подпись

____________________________ ____________ _____________________

должность сотрудника архива     подпись    расшифровка подписи

"_____" ___________ 20___ г.