Приложение N 1. Заявление об оформлении (переоформлении) горноотводной документации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оформлению документов,
удостоверяющих уточненные границы
горного отвода в отношении участков
недр местного значения, за исключением
участков недр местного значения,
содержащих месторождения
общераспространенных полезных
ископаемых, разработка которых
осуществляется с применением
взрывных работ

(форма)

/----------------------\               Министерство природных ресурсов

|                      |             и охраны окружающей среды Республики

|Бланк заявителя       |           В                Коми

\----------------------/

Заявление
об оформлении (переоформлении) горноотводной документации

Заявитель: ______________________________________________________________

                (полное наименование пользователя недр, адрес места

                                    нахождения, ИНН

_________________________________________________________________________

   контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты

                             (при наличии)

направляет: _____________________________________________________________

                              (перечень документов)

Просит оформить  (переоформить)  горноотводную  документацию  к  лицензии

         (нужное подчеркнуть)

на пользование недрами ________________ для осуществления: ______________

                        (серия, номер)

_________________________________________________________________________

    (вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование

  месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта

          недропользования, реквизиты горноотводной документации

                 (указываются в случае её переоформления)

Способ получения документов:

/-\

| | в Минприроды Республики Коми

\-/

/-\

| | почтовым отправлением

\-/

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

___________________    ______________     _______________________________

   (должность)            (подпись)                (Ф.И.О*.)

------------------------------

* указывается при наличии