Приложение N 4. Медицинская карта с результатами анализов и исследований

Приложение N 4
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме
социального обслуживания
поставщиками социальных услуг

Медицинская карта

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Район ______________________________________________________________

     Город ______________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ____ __________ г.

     Домашний адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (передвигается самостоятельно, с помощью технических средств,

                   находится на постельном режиме)

Заключение
врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

     Терапевт ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирург _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролог ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулист ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолог _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатр ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинеколог (для женщин) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Онколог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отоларинголог ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нарколог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невролог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатр (развернутый психостатус за подписью ВК) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты лабораторных обследований (с приложением результатов анализов и исследований (на официальных бланках):

     Бак. анализ на кишечную группу _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кал на я/глистов ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Биохимический анализ крови _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кровь на RW ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кровь на ВИЧ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кровь на маркеры вирусного гепатита В и С __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мазок на BL ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о вакцинации против дифтерии ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  лабораторных  исследований  на  инфекции,   передающиеся

половым путем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______ 20__ г.

Главный врач _________________ __________________________________________

                (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.