Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка ________________________________ кв. м

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ___________

_________________________________________________________________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ____

_________________________________________________________________

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок __________________________________________

(название, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________

выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер ___________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер ___________________________________________

3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования и застройки _____________________________________________________________

4. Условно разрешенный вид использования _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО