Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение убытков,
возникающих в результате
государственного регулирования
цен на топливо твердое,
реализуемое гражданам,
проживающим на территории
муниципального района
"Корткеросский", для
нужд отопления

Заявление
о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

        (полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРИП) _________________________ ИНН ______________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

                    (Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с ________________________________________________________

(указывается нормативно-правовой акт администрации муниципального  района

"Корткеросский",  утверждающий   Порядок   предоставления   субсидий   на

возмещение   убытков,   возникающих   в    результате    государственного

регулирования  цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим

на территории муниципального района "Корткеросский", для нужд отопления),

просит   предоставить  субсидию  на  возмещение  убытков,  возникающих  в

результате  государственного  регулирования цен на топливо твердое (далее

- Порядок): ________________________ (указывается твердое топливо: дрова,

уголь,  биотопливо),  реализуемое  гражданам,  проживающим  на территории

муниципального района "Корткеросский" в размере _________________ рублей.

     Расчет размера субсидии по убыткам, возникшим в период с 01.01.20___

по 31.12.20__:

Вид (категория, марка) твердого топлива*	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО МР "Корткеросский", топлива твердого в 20__ году, плот. куб. м (т)**			Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м (руб./т). (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в 20__ году, руб./плот. куб. м (руб./т) (без НДС)		Убытки, подлежащие возмещению в 20__ году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с 01.01.20__ по 30.11.20__, руб.	Убытки, подлежащие возмещению в следующем году за период отпуска топлива твердого с 01.12.20_ по 31.12.20_, руб.
	за период с 01.01.20__ по 30.06.20__	за период с 01.07.20__ по 30.11.201__	за период с 01.12.20__ по 31.12.20__		Первое полугодие 20__ года	Второе полугодие 20__ года
1	2	3	4	5	6	7	гр. 8 = гр. 2 x (гр. 5 - гр. 6) + гр. 3 x (гр. 5 - гр. 7)	гр. 9 = гр. 4 x (гр. 5 - гр. 7)
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

------------------------------

* - по дровам указывается: долголетье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

** - указывается со степенью точности: два знака после запятой.

*** - плановый объем отпуска гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории муниципального района "Корткеросский" топлива твердого n - поставщиком топлива твердого в соответствии с заявлением о предоставлении субсидии, плотных куб. м (тонн) не может превышать объем отпуска, отраженного в заключении уполномоченного Правительством Республики Коми органа исполнительной власти Республики Коми для n - поставщика топлива твердого, руб./плот. куб. м (руб./т) за соответствующий (сопоставимый) период.

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на _____ л.

Претендент на получение субсидии

_____________ ___________________________ _______________________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)           (должность)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.