Приложение 3. Заявка на получение финансовой поддержки - на субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение 3
к программе МО МР "Сыктывдинский"
"Развитие экономики"

"В администрацию МО МР "Сыктывдинский"

168220, Республика Коми, Сыктывдинский район,

с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

Заявка
на получение финансовой поддержки -
на субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства -

     _____________________________________________________________

                             (вид субсидии)

Наименование заявителя ____________________________________

(полное наименование)

ОГРН _______________________ дата регистрации _______________________

ИНН _______________________ КПП (при наличии) _______________________

Расчетный счет N __________________________________________

в ______________________________ БИК __________________________

Корреспондентский счет N __________________________________

Юридический адрес _________________________________________

___________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _________________________

___________________________________________________________

Телефон (__________) _____________ Факс _____________ E-mail _______________________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _________________

___________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме ___________

___________________________________________________________

     (указать наименование Порядка)

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

__________________________________________________________:

(наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а для получателей субсидий - индивидуальных предпринимателей - не прекратившим деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                         (указать ОКВЭД основной и дополнительный)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя за ___ квартал 20___ года
Сумма налоговых и неналоговых платежей в бюджеты разных уровней и внебюджетные фонды	тыс. руб.
Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по налогам и платежам в бюджетную систему	да/нет
Среднесписочная численность работников на дату подачи заявки	человек
Прирост рабочих мест	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Сведения о наличии (отсутствии) задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	да (рублей)/нет

Применяемая система налогообложения: ______________________

___________________________________________________________

Понесенные затраты (сумма, фактически уплаченная по договору):

- Сумма первоначального взноса _______________ тыс. рублей;

- Сумма уплаченных лизинговых платежей ___________ тыс. рублей.

Описание оборудования и цель приобретения _________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Группа основных фондов в соответствии с Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-2014 (СНС 2008), утвержденным Приказом Росстандарта от 12 декабря 2014 г. N 2018-ст." _______________________________

Достоверность представленных данных гарантирую.

Все поля заявки должны быть заполнены.

К заявке прилагаются следующие документы на ________ листах:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

"__" _____ 20__ года _____________/_____________/________________________

                (должность) (подпись (Фамилия Имя Отчество) руководителя)

     М.П.