Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления для получения государственной услуги для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению, государственной
регистрации и выдаче лицензий
на пользование участками недр
местного значения, внесению изменений
в условия пользования участками недр
местного значения, принятию решений
о досрочном прекращении,
приостановлении и ограничении
права пользования участками недр
местного значения

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги для индивидуальных предпринимателей

/-----------------------\

|N запроса<1> |         |

\-----------------------/    ____________________________________________

                                    Орган, обрабатывающий запрос

                                       на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество<2>
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество<2>
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________       _______________________________________

       Дата                                 Подпись/ФИО<2>

                    МП<2>

-----------------------------

<1> номер не указывается;

<2> указывается при наличии.

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги для юридических лиц

/-----------------------\

|N запроса<1> |         |

\-----------------------/    ____________________________________________

                                     Орган, обрабатывающий запрос

                                       на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество<2> руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество<2>
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________       _______________________________________

       Дата                                 Подпись/ФИО<2>

                    МП<2>

------------------------------

<1> номер не указывается;

<2> указывается при наличии.