Приложение. Заявление на выплату денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку выплаты денежного
вознаграждения физическим лицам
в целях решения отдельных вопросов
по охране домашних и диких животных

                                        В Министерство природных ресурсов

                                и охраны окружающей среды Республики Коми

                                Подается через государственное учреждение

                                                          Республики Коми

                              ___________________________________________

                                                            (лесничество)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О.(полностью) лица, добывшего волка

                                                                (медведя)

                              ___________________________________________

                                        (индекс, адрес места регистрации)

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                              серия ________ N _________________________.

                              Выдан ____________________________________.

                              Дата выдачи ______________________________.

                              ИНН _______________________________________

                              Контактный тел.: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести выплату денежного вознаграждения  за  добычу  волка

(медведя) на территории Республики Коми.

     Волк(и)   в   количестве ________________ особи(ей)   мною    добыты

"___" __________ 20__ года на территории ________________________________

                                             (район, охотничьи угодья)

Республики Коми.

     Медведь(и)   в   количестве ________________ особи(ей)  мною  добыты

"___" __________ 20__ года на территории ________________________________

                                             (район, охотничьи угодья)

Республики Коми.

Способ добычи: __________________________________________________________

                 (разрешение на добычу охотничьих ресурсов или разрешение

                    на добычу волка в целях регулирования численности)

_________________________________________________________________________

             (серия, N разрешения, дата выдачи, кем выдано)

     Денежное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:

Получатель: _____________________________________________________________

            (Ф.И.О.(полностью) владельца счета, на который перечисляется

                              денежное вознаграждение)

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Кор/счет ________________________________________________________________

р/счет __________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

     Я, _______________________________________________________, согласен

                       (фамилия, имя, отчество)

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу по запросу, использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью получения вознаграждения за добытую особь волка (медведя). Согласие действует со дня подачи заявления до дня моего письменного отзыва. Даю согласие на хранение персональных данных в течение трех лет, после чего мои персональные данные уничтожаются. О последствиях моего отказа дать письменное согласие на обработку представленных персональных данных я предупрежден.

                                            _____________________________

                                                      (подпись)

О принятом решении по выплате вознаграждения за добычу волка (медведя) прошу сообщить мне (нужное отметить):

по телефону ________________________________________;

по электронной почте (адрес _______________________);

по почте (адрес ___________________________________).

___________________ ___________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 20__ года

Заявление принято:

"___" __________ 20__ г.

______________ ______________ ______________________

  (подпись)     (должность)   (расшифровка подписи)