Приложение. Заявление о возмещении расходов по приобретению социального проездного билета

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан, имеющим право на льготные
перевозки на пассажирском
автомобильном транспорте
(кроме такси) на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

                                             Администрация муниципального

                                                образования городского

                                                   округа "Усинск"

                                             ____________________________

Заявление
о возмещении расходов по приобретению социального проездного билета

     Фамилия,   имя,   отчество;   полный  адрес  места  жительства/места

пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Прошу возместить затраты по приобретению социального проездного билета в соответствии с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об утверждении отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования городского округа "Усинск", для предоставления

дополнительных мер социальной поддержки".

К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму возмещения расходов прошу перечислить в ______________________

_________________________________________________________________________

          (наименование финансово-кредитного учреждения)

отделение N _________________ филиала N _________________________________

на счет N ____________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с недостоверными сведениями.

"___" _____________ 20__ г.                  Подпись ____________________