Приложение N 7. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оценке технического
состояния и определению
остаточного ресурса машин и
оборудования, поднадзорных
органам государственного надзора
за техническим состоянием
самоходных машин и
других видов техники

     Государственная инспекция технадзора _______________________________

                                  АКТ

        осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"___" ___________ 20__ г.                         "_______" ч. "___" мин.

                                                         (время осмотра)

     Место осмотра ______________________________________________________

                     (город, улица, номер дома, наименование организации)

     Мною, государственным инженером-инспектором ________________________

                                                (наименование инспекции,

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество инженера-инспектора)

     произведен осмотр __________________________________________________

                           (наименование объекта, завод-изготовитель)

марка		двигатель N
год выпуска		коробка передач N
заводской N		основной вед. мост N
		паспорт машины серия		N
		свид. о регистрации серия		N
		гос. регистр, знак серия		N

     срок службы _________ лет (________________________________________)

                      (источник информации; обоснование принятых данных)

наработка ___________________ мото-часов, _____ у.э. га (_______________)

                                        (источник информации: обоснование

                                                принятых данных)

     принадлежащего _____________________________________________________

                (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц -

                                        наименование,

_________________________________________________________________________

                юридический адрес, банковские реквизиты)

     доверенное лицо ____________________________________________________

                                (Ф.И.О. доверенность, номер, дата)

                           ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

     (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

        стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

            указываются  сведения о произведенных ремонтах и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта

      или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен по наружному осмотру.

     При осмотре присутствовали:

     Владелец транспортного средства ___________________

     ____________________________________

                 (подпись)                          (Ф.И.О.)

     Доверенное лицо                 ___________________

     ____________________________________

                 (подпись)                          (Ф.И.О.)

     Государственный инженер-инспектор ___________________

     ____________________________________

                 (подпись)                          (Ф.И.О.)