Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов Главы Республики Коми на развитие гражданского общества

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
грантов Главы Республики Коми на
развитие гражданского общества

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление грантов Главы Республики Коми на развитие гражданского общества

1. Организация - Заявитель

1.1. Полное наименование Заявителя (в том числе организационно-правовая форма) в точном соответствии с уставом
1.2. Сокращенное наименование Заявителя в точном соответствии с уставом
1.3. Дата регистрации Заявителя	дд/мм/гг
1.4. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
1.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
1.6. Регистрационный номер страхователя в исполнительном органе Фонда социального страхования РФ
1.7. Руководитель организации (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
1.8. Адрес (место нахождения) Заявителя адрес, указанный в ЕГРЮЛ (юридический адрес)
1.9. Фактическое место нахождения Заявителя для направления юридически значимых сообщений
1.10. Контактный телефон
1.11. Адрес электронной почты для направления юридически значимых сообщений
1.12. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
1.13. Группы в соц. сетях указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях
1.14. Количество штатных работников на 31 декабря года, предшествующего году подачи заявки
1.15. Количество добровольцев за календарный год, предшествовавший году подачи заявки
1.16. Доходы организации (в рублях) за предыдущий год всего
из них:
взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах;
гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
1.17. Основные виды деятельности организации указать не более 5 видов деятельности, осуществляемых Заявителем в соответствии с уставом
1.18. Информация о реализованных проектах и программах за последние 3 года указать наименование, сроки реализации проектов, объемы и источники их финансирования
1.19. Информация о публикациях в средствах массовой информации за год, предшествующий году подачи заявки указать ссылки на публикации в СМИ с информацией о деятельности Заявителя
1.20. Информация об имеющихся в распоряжении организации материально-технических ресурсах (кроме кадровых), относящихся к проекту: оборудование, помещение (собственность, аренда, безвозмездное пользование), и т.д.

2. О проекте

2.1. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант
2.2. Грантовое направление реализации проекта выбрать одно из 12 грантовых направлений, указанных в пункте 5 положения о конкурсе
2.3. Тематика грантового направления реализации проекта выбрать тематику из списка направлений (проектов), приведенного в пункте 5 положения о конкурсе
2.4. География проекта следует указать территорию реализации проекта
2.5. Сроки реализации проекта дата начала и окончания реализации проекта
2.6. ФИО руководителя проекта
2.7. Образование руководителя проекта
2.8. Телефон руководителя проекта				+7...
2.9. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)
2.10. Запрашиваемая сумма гранта (рубли)
2.11. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов								Сумма
Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
Целевые поступления от иностранных и международных организаций
Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
Внереализационные доходы
Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
Труд добровольцев (стоимостная оценка)
Иное:
2.12. Обоснование социальной значимости проекта следует указать конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект
2.13. Цель проекта следует кратко и четко сформулировать ключевую цель проекта. Цель - это ожидаемый результат или желаемое состояние в развитии сообщества на момент завершения реализации проекта. Цель должна быть краткой по форме, конкретной и ясной по содержанию, измеримой и ограниченной по времени.
1.
2.14. Задачи проекта задачи - это конкретные шаги, которые необходимо выполнить для достижения цели проекта. Задачи помогают детализировать поставленную цель, раскрывают ее объем и указывают на конкретные мероприятия, которые необходимо выполнить в ходе реализации проекта, чтобы получить намеченный результат. Задачи должны быть конкретные и измеримые. При формировании календарного плана необходимо обеспечить привязку мероприятий плана к этим задачам
1. 2. 3. ...
2.15. Целевые группы проекта целевая группа - это группа людей, на которую направлено воздействие проекта
1. 2. ...
2.16. Описание проекта текстовое описание проекта должно отражать основную идею проекта, целевую аудиторию, содержание проекта и наиболее значимые ожидаемые результаты. Для экспертов, оценивающих проект, это поле должно содержать емкий и исчерпывающий ответ на вопрос: "Что и для кого Заявитель хочет сделать, на что запрашивает грант?". Необходимо описать, что будет сделано, как это будет осуществляться, когда и в какой последовательности, какие ресурсы будут привлечены для этого, как будет вовлекаться в проект целевая группа
2.17. Информационное сопровождение проекта следует указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и в сети "Интернет"
2.18. Показатели результатов (целевых показателей) предоставления гранта:
Количественные результаты следует указать конкретные, измеримые в числовых значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации проекта. Результаты должны решать заявленную проблему. Например: количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта; количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе; количество добровольцев, привлеченных к реализации проекта, и т.п.
Показатель							Ожидаемый результат
1.
2.
3.
...
Качественные результаты следует указать результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные измерения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.)
2.19. Команда проекта следует указать информацию на каждого ключевого члена команды проекта
ФИО члена команды		Должность в проекте		Деятельность по проекту		Образование/место работы				Опыт проектной деятельности
1.
2.
3.
...
2.20. Календарный план реализации проекта следует перечислить мероприятия, которые будут реализованы в рамках проекта. Все мероприятия в календарном плане должны быть между собой взаимосвязаны, соответствовать целям, задачам проекта и способствовать достижению результатов, заявленных в проекте
N	Мероприятие		Сроки реализации		Место проведения				Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)
1.
2.
3.
2.21. Смета проекта
N	Наименование статьи расходов		Всего (рублей)		За счет запрашиваемых средств (рублей)				За счет собственных средств (рублей)
1.	Оплата труда (включая страховые взносы)
2.	Оплата товаров, работ, услуг
3.	Арендная плата (помещения, оборудование, инвентарь, транспорт)
4.	Командировочные расходы (суточные, проживание, проезд)
	Итого по смете:
Обоснование сметы проекта в разрезе мероприятий
N	Наименование статьи расходов		Всего (рублей)		в том числе за счет запрашиваемых средств (рублей)				обоснование (с пояснениями и комментариями)
1. Наименование мероприятия: Место и сроки проведения: Целевая аудитория, количество участников:
1.1	Оплата труда (включая страховые взносы)
1.2	Оплата товаров, работ, услуг
1.3	Арендная плата (помещения, оборудование, инвентарь, транспорт)
1.4	Командировочные и транспортные расходы (суточные, проживание, проезд)
	Итого
2. Наименование мероприятия: Место и сроки проведения: Целевая аудитория, количество участников:
1.1	Оплата труда (включая страховые взносы)
1.2	Оплата товаров, работ, услуг
1.3	Арендная плата (помещения, оборудование, инвентарь, транспорт)
1.4	Командировочные и транспортные расходы (суточные, проживание, проезд)
	Итого
3.
...	...
2.22. Дальнейшее развитие проекта следует описать дальнейшее развитие проекта после завершения грантового финансирования и после его реализации: в каком формате и за счет каких ресурсов (труд добровольца, имущество, финансовые ресурсы) будет развиваться то, что удалось достигнуть благодаря реализации проекта

     Настоящим подтверждаем, что в отношении ____________________________

                                          (полное наименование Заявителя)

не  введены  процедуры  ликвидации,  реорганизации,  в отношении  него не

введена  процедура  банкротства,  деятельность  Заявителя  не должна быть

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями и Положением о конкурсе ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

_____________________________ _____________ _____________________________

   (наименование должности      (подпись)       (фамилия, инициалы)

  руководителя организации)

                                         "___" __________ 20___ г.   М.П.