Приложение N 1. Заявление об объявлении несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения об объявлении
несовершеннолетнего, достигшего
возраста 16 лет полностью
дееспособным (эмансипированным)"

                                     В __________________________________

                                                     (наименование органа

                                                 местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   паспорт (номер, серия,

                                                        кем, когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

Заявление
об объявлении несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет полностью дееспособным (эмансипированным)

     Прошу объявить меня ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

полностью дееспособным (эмансипировать), так как ________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать причины эмансипации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие законных представителей:

Я, ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, родителя, опекуна (попечителя))

согласен(на)/(не  согласен(на))  на  объявление  моего(ей)  сына (дочери,

подопечного(ой)) полностью дееспособным(ой) (эмансипацию).

                                           __________/___________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

"___" _____ 201__ год                      __________/___________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)