Приложение N 5. Журнал учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 5 января 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 25 декабря 2018 г. N 1978

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд в медицинские
организации, подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь в
период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

С изменениями и дополнениями от:

18 сентября 2014 г., 16 марта 2016 г., 25 декабря 2018 г.

(форма)

Журнал
учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Сведения о гражданине			Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
		Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа