Приложение N 5. Журнал учета заявлений на возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 7 января 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 27 декабря 2018 г. N 2026

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения онкологических
заболеваний в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2018 г.

(форма)

Журнал
учета заявлений на возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Сведения о гражданине			Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
		Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа