Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов на получение гранта в форме субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта
в форме субсидии из средств
республиканского бюджета
Республики Коми некоммерческим
организациям, не являющимся
казенными учреждениями, по итогам
проведения конкурсного отбора
проектов, направленных
на обеспечение функционирования
ключевого центра развития детей,
созданного в рамках регионального
проекта "Успех каждого ребенка"
в Республике Коми

ФОРМА

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов на получение гранта в форме субсидии

1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (далее - Проект).

Настоящим подтверждаем, что в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование некоммерческой организации

              (далее - некоммерческая организация))

не введены процедуры ликвидации, реорганизации, банкротства, приостановления деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     2. _________________________________________________________________

             (полное наименование некоммерческой организации)

направляет проект _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование проекта)

для участия в конкурсном отборе проектов некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми.

3. Информация о некоммерческой организации

3.1. Полное наименование некоммерческой организации (в том числе организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
3.4. Руководитель (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
3.7. КПП (код причины постановки)
3.8. ОКПО (общероссийский классификатор предприятий и организаций)
3.9. Юридический адрес
3.10. Почтовый адрес
3.11. Телефон
3.12. Факс
3.13. Адрес электронной почты
3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
3.16. Численность добровольцев, предполагаемых к участию в проекте (если привлекается труд добровольцев)
3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в ____ году (в рублях), всего (указывается год, предшествующий году подачи Заявки)
из них:
взносы учредителей;
гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе;
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов;
иные поступления (расшифровать)
3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией, в соответствии с учредительными документами
3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия некоммерческой организации в конкурсных отборах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
3.20. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности некоммерческой организации, размещенных в году, предшествующем году подачи заявки (приводится количество информационных сообщений о деятельности некоммерческой организации (либо публикаций некоммерческой организации) в средствах массовой информации с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы)
3.21. Количество получателей социальных услуг, охваченных мероприятиями (чел.)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной некоммерческой организацией для участия в конкурсном отборе проектов на получение грантов в форме субсидий из республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора проектов и предоставления грантов в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

____________________________ _____________ ______________________________

  (наименование должности      (подпись)          (наименование

         руководителя)                       некоммерческой организации)

"___" _________ 20__ г.         М.П.