Приложение N 24. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение N 24
к Приказу Министерства сельского
хозяйства и потребительского
рынка Республики Коми
от 23 января 2020 г. N 51

Заявление
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя, контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования
Наименование страховой организации

_________________________________________________________________________

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просит  причитающиеся  субсидии  на  возмещение  части  затрат  на уплату

страховой  премии по договору сельскохозяйственного страхования в области

растениеводства  (животноводства) перечислить на расчетный счет страховой

организации по следующим реквизитам:

ИНН ___________________________________________________________ (10 зн.);

КПП ____________________________________________________________ (9 зн.);

ОКАТО _________________________________________________________ (11 зн.);

N расчетного счета ____________________________________________ (20 зн.);

наименование учреждения Банка России ___________________________________;

БИК учреждения Банка России по региону _________________________________;

Корр. счет Банка России ________________________________________________.

Получатель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

обязанность возврата полученной субсидии в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки;

тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

Руководитель сельскохозяйственного

товаропроизводителя                 ______________________________ Ф.И.О.

                                            (подпись)

Главный бухгалтер сельскохозяйственного

товаропроизводителя                 ______________________________ Ф.И.О.

                                             (подпись)

"___" ________ 20__ г.