Приложение 1. Форма инвестиционной заявки по предоставлению муниципальных гарантий муниципального образования городского округа "Усинск" по инвестиционным проектам

Приложение 1
к Порядку организации работы
по предоставлению муниципальных
гарантий муниципального
образования городского округа
"Усинск" по инвестиционным проектам

ФОРМА ИНВЕСТИЦИОННОЙ ЗАЯВКИ*(1)
по предоставлению муниципальных гарантий муниципального образования городского округа "Усинск" по инвестиционным проектам

Наименование инвестиционного проекта _________________________________

__________________________________________________________________.

1. Сведения об организации

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, тыс. рублей (на дату подачи заявки на отбор),
в том числе оплаченный, тыс. рублей
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в тыс. рублей по видам основной продукции (работ, услуг)
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему Российской Федерации за год, предшествующий году подачи заявки на отбор, тыс. рублей:
в том числе:
в республиканский бюджет Республики Коми
в бюджет МО ГО "Усинск"
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 01 января года подачи заявки на отбор, человек

2. Характеристика проекта

     2.1. Краткое  содержание инвестиционного проекта (с указанием цели и

сути реализации проекта, основных этапов реализации проекта):

_________________________________________________________________________

     2.2. Период реализации инвестиционного проекта с _____________ г.

                                                        месяц, год

по ________________ г.

     месяц, год

     2.3. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД):

__________________

     2.4. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
модернизация, реконструкция (обновление) основных фондов муниципального учреждения
другое (указать)

2.5. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия:
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
технико-экономическое обоснование
бизнес-план
Инвестиционная стадия:
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия:
ввод в действие
серийное производство

2.6. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес-плана, проектной документации) _____________________________________________________

2.7. Реквизиты документа об утверждении проекта (бизнес-плана, проектной документации), в том числе вид документа, принявший орган, дата и номер документа __________________________________________________________________

2.8. Расчеты по инвестиционному проекту выполнены по методике (или компьютерной программе): ___________________________________________

2.9. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

2.10. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации инвестиционного проекта*(2):

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб. м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

2.11. Структура инвестиционных затрат проекта:

тыс. рублей

N п/п	Наименование затрат	1 год	2 год	...	Итого
1	2	3	4	5	6
1.	Затраты на разработку инвестиционного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
2.	Затраты на подготовку территории для реализации инвестиционного проекта (в том числе плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
3.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инвестиционного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инвестиционного проекта
4.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
5.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
6.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в том числе основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования, приспособлений, инвентаря)
7.	Затраты на приобретение новых технологий, на патентование и приобретение лицензий
8.	Затраты на обучение персонала
9.	Прочие затраты (расшифровать)
	Всего

2.12. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного проекта:

тыс. рублей

Общий объем инвестиций - всего,
в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего,
из них:
заемные средства
средства поддержки
в том числе:
за счет республиканского бюджета Республики Коми
за счет бюджета МО ГО "Усинск"
средства негосударственных российских инвесторов в форме _____________________________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме _____________________________________________________

2.13. Основные риски по инвестиционному проекту (бизнес-плану):

неопределенность объема спроса
наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию, услуги
наличие неопределенности внешней среды при реализации инвестиционного проекта (климатические и природные условия)
другие факторы риска (расшифровать)

2.14. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств:

Форма обеспечения возвратности заемных средств	Сумма, тыс. рублей
1	2
залог имущества
гарантии банка
муниципальные гарантии МО ГО "Усинск"
поручительство третьего лица
прочие (расшифровать)

3. Сведения о производимой продукции в результате реализации инвестиционного проекта

3.1. Сырье для выпуска продукции в результате реализации инвестиционного проекта:

импортное _________%;

отечественное _________% (в том числе местное _________%).

3.2. Комплектующие изделия для выпуска продукции в результате реализации инвестиционного проекта:

импортного производства _________%;

отечественного производства ______% (в том числе местного ______%).

3.3. Страны-поставщики оборудования, приобретаемого в рамках реализации инвестиционного проекта: _______________________________________

3.4. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по основным видам продукции) в рамках инвестиционного проекта (в натуральном и стоимостном выражении) после выхода на производственную мощность:

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Тыс. рублей (в среднем за год)
1	2	3

3.5. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие международным стандартам): _______________________________

3.6. Инновационная направленность инвестиционного проекта (защищенность продукции патентами и товарными знаками и т.д.):

______________________________________________________________

3.7. Потребители продукции, производимой в рамках реализации инвестиционного проекта: ______________________________________________

3.8. Потребность на рынке в основных видах продукции, предлагаемых субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в среднем в год), по результатам проведенного маркетингового исследования*(3):

Вид продукции	Потребность (в среднем в год)
	Российская Федерация		Республика Коми		МО ГО "Усинск"		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9

3.9. Основные конкуренты (в том числе производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): __________________________________

3.10. Планируемый объем сбыта основных видов продукции, предлагаемых субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта, в натуральном и стоимостном выражении:

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем в год)
	Российская Федерация		Республика Коми		МО ГО "Усинск"		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей	натур. ед. изм.	тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9

4. Эффективность инвестиционного проекта

4.1. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта _______________

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта с участием средств бюджета МО ГО "Усинск"				Всего
		1-й год	2-й год	3-й год	n-й год
1.	Доходы бюджета МО ГО "Усинск" от реализации инвестиционного проекта, всего
	в том числе:
1.1.	Налоговые поступления, всего
	в том числе: (расписать по видам налогов)
1.2.	Неналоговые поступления в бюджет МО ГО "Усинск", всего
	в том числе: (расписать по видам поступлений)
2.	Средства бюджета МО ГО "Усинск", направляемые на реализацию инвестиционного проекта (за исключением направляемых на капитальные вложения)
	в том числе: (расписать по формам регулирования)
3.	Коэффициент дисконтирования*(4)
4.	Дисконтированный приток средств бюджета МО ГО "Усинск" (стр. 1 x стр. 3)
5.	Дисконтированный приток средств бюджета МО ГО "Усинск" с нарастающим итогом
6.	Дисконтированный объем средств бюджета МО ГО "Усинск", направляемый на реализацию инвестиционного проекта (стр. 2 x стр. 3)
7.	Дисконтированный объем средств бюджета МО ГО "Усинск", направляемый на реализацию инвестиционного проекта с нарастающим итогом

Экономия расходов бюджета МО ГО "Усинск" состоит в следующем:

_______________________________________________________________

4.2. Социальная эффективность инвестиционного проекта (нужно отметить "V")*(5):

N п/п	Показатели социальной эффективности
1.	В рамках реализации инвестиционного проекта предусматривается улучшение жилищно-бытовых и культурно-бытовых условий населения МО ГО "Усинск" и повышение надежности снабжения населения отдельными видами продукции, товаров, работ, услуг за счет строительства (модернизации, реконструкции, технического перевооружения):
1.1.	Объектов образования, культуры, физической культуры и спорта, туризма, жилищного строительства
1.2.	Объектов инженерной инфраструктуры (производство и распределение электроэнергии, газа и воды, коммунальных услуг)
1.3.	Объектов бытового обслуживания и торговли
2.	Инвестиционным проектом предусмотрены мероприятия по строительству (реконструкции) объектов транспортной инфраструктуры
3.	Инвестиционным проектом предусмотрены мероприятия по сохранению в рамках реализации проекта рабочих мест, находящихся под угрозой сокращения
4.	Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих мест:
4.1.	менее 50 новых рабочих мест
4.2.	от 50 до 100 новых рабочих мест
4.3.	более 100 новых рабочих мест
5.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению экологической безопасности
6.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению энергоэффективности и энергосбережению
7.	Инвестиционным проектом предусмотрена реализация программ подготовки, переподготовки и (или) повышения квалификации работников
8.	Инвестиционным проектом предусмотрено обеспечение занятости инвалидов

4.3. Экономическая эффективность инвестиционного проекта*(6):

чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	тыс. рублей
внутренняя норма прибыли (IRR)	%
дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
Индекс рентабельности (PI)	%

4.4. Оценка инвестиционного проекта на соответствие приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск" (нужно отметить "V")*(7):

N п/п	Показатели
1.	Инвестиционный проект в полной мере соответствует приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск"
2.	Инвестиционный проект частично соответствует приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск"
3.	Инвестиционный проект не соответствует приоритетам социально-экономического развития МО ГО "Усинск"

5. Дополнительные сведения

5.1. Субъект инвестиционной деятельности гарантирует достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что (нужное отметить "V"):

субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного проекта;
в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи заявки не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или банкротства;
субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной задолженности по заработной плате на дату подачи заявки

5.2. Субъект инвестиционной деятельности дает согласие на обработку сведений, представленных в заявке и приложенных к ней документов, и представление их комиссию по отбору инвестиционных проектов, по которым планируется осуществлять регулирование инвестиционной деятельности на территории МО ГО "Усинск".

Приложение: (указать перечень документов согласно формам, утвержденным настоящим постановлением, с указанием количества листов и экземпляров).

Руководитель организации ____________________ (Ф.И.О.)

Дата __________________ М.П.

-----------------------------

Примечание:

*(1) При заполнении заявки необходимо указывать полную и достоверную информацию по инвестиционному проекту и субъекту инвестиционной деятельности по всем представленным пунктам пяти разделов заявки.

*(2) Указывается: наличие и потребность ресурсов и инфраструктуры, необходимых для реализации инвестиционного проекта на начало его реализации; период, когда возникает потребность в их наличии.

*(3) Указывается потребность в основных видах продукции, предлагаемых субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в среднем в год), в том числе на российском рынке, на рынке Республики Коми, МО ГО "Усинск", а также на зарубежном рынке (по результатам проведенного маркетингового исследования).

*(4) При расчете коэффициента дисконтирования используется ставка рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации.

*(5) Указанные сведения в таблице необходимо дополнить пояснениями.

*(6) Расчет показателей экономической эффективности инвестиционного проекта осуществляется в соответствии с пунктом 6.3 Приложения N 1 к настоящему постановлению.

*(7) Указанные сведения в таблице необходимо дополнить пояснениями.