Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя отчество заявителя;

                              ___________________________________________

                                     наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                          в лице - должность, ФИО)

                              ___________________________________________

                                   (адрес проживания; местонахождения)

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

Заявление

В соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской Федерации прошу

признать жилое помещение (многоквартирный дом) по адресу:________________

_________________________________________________________________________

непригодным для проживания.

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые потребуются в случае направления межведомственного запроса

(в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________ серия ___________________ N _______________

Дата выдачи ______________________________ Выдан ________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______" ____________ _____ г. __________________________________________

 (дата)                                    (подпись заявителя;

                                      печать - для юридических лиц)