Приложение N 2. Анкета пользователя читального зала

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

Архивный отдел администрации муниципального района "Сысольский"

Анкета пользователя

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность______________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное название учреждения, его почтовый адрес и

                     адрес электронной почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования_________________________________

_________________________________________________________________________

           (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки __________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Цель работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

_________________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания _______________________________________

_________________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) ____________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица____________

_________________________________________________________________________

Обязательство соглашение

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации,  утвержденным  приказом

Росархива от 01.09.2017 г N 143, и обязуюсь ее выполнять.

     Я  согласен  на  обработку  моих  персональных данных,  указанных  в

анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь соблюдать режим  конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной информации,  использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20 ____г.                      ______________________

                                                          подпись

______________________________ ______________ __________ ________________

  должность сотрудника архива                   подпись     расшифровка

                                                              подписи"

"___" ______________ 20 ___г.