Приложение N 6. Согласие а обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 22 марта 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 6 марта 2020 г. N 317

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

С изменениями и дополнениями от:

25 мая 2016 г., 6 марта 2020 г.

Согласие
а обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________

__________________________ Паспорт серия ________ N ____________________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "__" _______ 20__ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь) ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, в части предоставления мер социальной поддержки, даю согласие на осуществление обработки персональных данных моих несовершеннолетних детей Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальному органу, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения", расположенному по адресу: _______________________________________________,

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные, свидетельство о рождении; СНИЛС; контактный телефон (дом, сотовый); фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

________________           ______________/_______________________________

      (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласие принял специалист

________________           ______________/_______________________________

      (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)