Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 20 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 7 июля 2020 г. N 768

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

С изменениями и дополнениями от:

25 мая 2016 г., 6 марта, 7 июля 2020 г.

Согласие
на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ Место рождения ____________________________

______________________ Паспорт серия ______________ N __________________,

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "__" ______ 20__ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

в  связи  с обращением за предоставлением государственной услуги, в части

предоставления мер социальной поддержки,

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________, Дата рождения _______________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт серия ________ N _____________, выданный ________________________

                     (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________ "__" ______ 20___ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

даю  согласие  на  осуществление  обработки  моих   персональных   данных

исключительно в целях предоставления государственных  услуг  Министерству

труда, занятости и социальной защиты  Республики Коми,  расположенному по

адресу: г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальному

органу, ГБУ РК  "Центр по  предоставлению  государственных  услуг в сфере

социальной защиты населения", расположенному по адресу: ________________,

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- паспортные данные;

- Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;

- контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

________________           ______________/_______________________________

      (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Согласие принял специалист

________________           ______________/_______________________________

      (дата)                  (подпись)      (расшифровка подписи)