Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия, с указанием трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате государственной
социальной помощи в виде пособия
на основании социального контракта

(форма)

Заявление                                       Государственное бюджетное

                                               учреждение Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                         _______________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить, и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта, на мероприятие (выделить одно мероприятие):

а) по поиску работы;

б) по прохождению профессионального обучения или получению дополнительного профессионального образования и стажировка в организации;

в) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.

Направление предполагаемой деятельности по выходу  из  трудной  жизненной

ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю о том, что:

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(7)                 ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)             _________________________________________________

Электронная

почта*(9)               _________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

                             ____________________________________________

Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(10)
Банк*(11)
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

2. Все совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

     1) ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)             (подпись)

     2) ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)             (подпись)

     3) ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)             (подпись)

     4) ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О.)             (подпись)

     5) ________________________________________________________________.

              (Ф.И.О.)             (подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________     ______________________________________________

       (Дата)                             (Подпись/ФИО)

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

гр.                     _________________________________________________

На предоставление государственной

услуги __________________________ _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)