Приложение N 4. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию семьи или одиноко
проживающего гражданина малоимущими

Рекомендуемая форма

_____________________________________ (наименование Министерства, государственного бюджетного учреждения) от ___________________________________ (фамилия) _____________________________________, (имя, отчество (при наличии) проживающего по адресу: ____________________________ _____________________________________, тел., E-mail (при наличии): _______________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование центра по предоставлению государственной услуги, фамилия,

  имя, отчество должностного лица, специалиста центра по предоставлению

    государственных услуг, решения и действия (бездействие) которых

     обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

                      государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. _______________________________________________________;

     2. _______________________________________________________;

     3. _______________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                  которым должен быть направлен ответ)

               _____________________________________________

                     (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).